Il Tumore Epiteliale invasivo

  • Introduzione

    Il tumore invasivo dell’ovaio di natura epiteliale rappresenta la più importante causa di morte tra le donne con tumori ginecologici, verosimilmente a causa della diagnosi tardiva: infatti circa due terzi dei casi, vengono diagnosticati in stadi avanzati, cioè quando il tumore è già diffuso nell’addome o a distanza.

    Nel 2009 il Cancer Clinical Study ha affermato che il tumore dell’ovaio rappresenta la 9° neoplasia più diffusa nella popolazione femminile americana (21,550-3%), nonché la 5° causa di morte per tumore (14,600-5%).
    In Italia sono stati diagnosticati in media ogni anno 17,1 casi di tumore dell’ovaio ogni 100.000 donne, con un totale di 4.797 nuovi casi diagnosticati ogni anno.

    È però importante distinguere tra tumori ovarici allo stadio iniziale, cioè limitato all’ovaio, e stadio avanzato, con malattia diffusa, poiché il rischio di recidiva dopo la terapia e la sopravvivenza è nettamente diverso. Infatti la sopravvivenza dopo 5 anni dalla diagnosi è del 89-83% nei primi stadi, da 45 al 15% per gli stadi avanzati.
    D’altra parte, esiste una percentuale del 10% di questi tumori che viene diagnosticato a donne in pre-menopausa.

    Quando il tumore si presenta allo stadio iniziale, cioè limitato alle ovaie, esiste la possibilità di preservare parte dell’apparato genitale sano, permettendo così alle donne desiderose di prole di procreare e all’organismo di mantenere la funzione endocrina fisiologica. 
    In queste pazienti l’identificazione dei fattori di rischio è cruciale per scegliere tale trattamento, detto conservativo, e dunque pianificare il successivo follow-up.

    Tale trattamento chiamato conservativo è stato sperimentato da molti anni e l’esperienza che vanta il centro ginecologico-oncologico di Monza è più che trentennale, infatti i primi casi risalgono agli inizi degli anni 80.

    Terapia : 
    Il carcinoma dell’ovaio si cura con due armi.
    La prima è la chirurgia che comprende necessariamente questi elementi: incisione addominale longitudinale, prelievo di liquido peritoneale, isterectomia (asportazione dell’utero), annessiectomia bilaterale (asportazione di entrambe le tube e le ovaie), omentectomia (l’omento è un grembiule di grasso all’interno dell’addome che può essere sede di metastasi microscopiche), biopsie del peritoneo (rivestimento cellulare degli organi addominali), biopsie dei linfonodi pelvici e lombo aortici (vicino ai vasi della pelvi e vicino alla aorta addominale).

    Dal momento che la chirurgia conservativa è ammessa solo in donne con tumore limitato alle gonadi e non prevede quindi l’asportazione dell’utero e dell’ovaio o entrambe le ovaie sane, è doverosa una corretta stadiazione  della diffusione della malattia per evitare di trattare pazienti con metastasi occulte a distanza. Tale procedura può essere eseguita alla prima chirurgia o ad una chirurgia di ri-stadiazione se la paziente viene operata in prima istanza in un altro ospedale e solo dopo riferita al centro di riferimento. 

    La seconda arma è la chemioterapia: il farmaco più usato è il platino, talvolta affiancato ad altri farmaci. Tale trattamento nella terapia conservativa consolida il risultato chirurgico sterilizzando l’organismo dalle possibili cellule tumorali residue.
    Non tutte le pazienti devono fare la chemioterapia. Dalle evidenze emerse da studi internazionali si propone una successiva chemioterapia adiuvante solo alle pazienti affette da tumori a maggior rischio di recidiva (stadio IC e grado 2 e 3). 
    La scelta di conservare l’apparato genitale è offerta alle pazienti risultate libere da malattia al momento della chirurgia o alla chirurgia di ri-stadiazione, effettuabile prima o dopo il trattamento chemioterapico.

    Il follow up dopo il trattamento prevede visite seriate ℅ ambulatorio dedicato con dosaggi periodici di marcatori plasmatici, ed esami strumentali (TC ed ecografia pelvica). Al momento della possibile gravidanza tali visite vengono affiancate da valutazioni ostetriche cliniche ed ecografiche dedicate.

    Esaurito il desiderio di prole, alle donne con tumore ad alto rischio viene proposta una chirurgia di completamento con asportazione dell’apparato genitale residuo.

    La nostra esperienza : 
    Nell’anno 2013 è stato pubblicato un articolo scientifico che descrive l’esperienza del nostro centro. Essa descrive la casistica più grande conosciuta in letteratura del trattamento conservativo eseguito su donne in età fertile con diagnosi di carcinoma epiteliale ovarico in stadio iniziale da IA a IC (quindi limitato ad un ovaio o entrambe le ovaie), con alcuni casi di IIA e IIB (cioè coinvolgenti parte dei tessuti pelvici).

    Tutte le pazienti inserite in quest’analisi sono state seguite nel nostro centro. Va sottolineato il fatto che molte pazienti hanno ricevuto una diagnosi di carcinoma invasivo dell’ovaio allo stadio iniziale dopo una chirurgia eseguita in un altro ospedale (70%), questo è determinato dal fatto che nella maggior parte dei carcinomi dell’ovaio in stadio iniziale la diagnosi è occasionale in sede intra o post operatoria. 

    Con questo studio s’intende mettere in luce quali siano i criteri per cui è possibile proporre ad una donna con tale tumore un trattamento di tipo conservativo.

    Il numero di pazienti seguite in un unico centro, non eguagliata nella letteratura attuale, può in tal senso fare chiarezza sul comportamento da tenere nei tumori ad alto rischio, senza però dover rinunciare, da una parte, ad una corretta e doverosa terapia né, dall’altra, al naturale desiderio di prole di una donna in età fertile.

    I risultati mostrano:
     - una percentuale di sopravvivenza simile alle donne trattate con un trattamento demolitivo presenti in letteratura, a parità di tipo di tumore (grado di malignità e stadio), facendo ipotizzare come la prognosi in queste donne non sia dipendente dal trattamento chirurgico ma dal tipo di neoplasia.

     - l’analisi statistica mostra come i fattori che influenzano il rischio di recidiva e di mortalità sono il grado 2 e il grado 3, dato corrispondente a ciò che accade nelle pazienti operate con terapia standard. 

     - la fertilità successiva all’intervento è dell’83%, con concepimento spontaneo. Le donne che hanno avuto una gravidanza con parto a termine è del 71%, l’unico fattore che influisce sulla fertilità materna è l’età, come nella popolazione generale.

     - i bambini nati da questa popolazione sono 80 fino ad oggi, una madre ha avuto ben 3 figli dopo questo trattamento.

     - non tutte le donne hanno cercato una gravidanza dopo l’intervento, solo il 40%. Sicuramente emerge dalla pratica clinica e da questo dato l’esistenza di un effetto psicologico negativo della diagnosi.

    Infine da tali dati si mostra come questo percorso sia fattibile e di successo. Esso risponde ad un bisogno naturale della donna offrendo un rischio oncologico adeguato rispetto al trattamento standard.

    Inoltre è in corso la pubblicazione del lavoro scientifico che confronta le pazienti trattate con tale terapia conservativa rispetto a coloro che hanno subito da subito un trattamento demolitivo: dai dati emerge come la prognosi oncologica non sia peggiore nel gruppo sperimentale, soprattutto nei tumori ad alto rischio.
    Questo dato va a conferma di quanto detto precedentemente.

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