Tecnica del linfonodo sentinella

  • Come dimostrato per i tumori della mammella e i melanomi cutanei, anche in ambito ginecologico esiste ormai un’ampia esperienza scientifica che nel corso dell’ultimo decennio ha dimostrato l’efficacia della tecnica d’identificazione del linfonodo sentinella nel trattamento del tumore endometriale e della cervice uterina in stadio iniziale.

    Tale tecnica trova il suo razionale fisiopatologico secondo cui la diffusione delle cellule tumorali dal focolaio primitivo, diffondono ai linfonodi secondo uno schema progressivo dalla stazione più vicina a quella più lontana, senza salto di stazione.

    Pertanto asportando il linfonodo sentinella si potrebbe, con ragionevolmente certezza, avere informazioni sullo stato di tutta la catena linfonodale, mantenendo  elevati standard oncologi e riducendo al minimo le morbosità associate alla linfoadenectomia, che in futuro potrà essere evitata alla maggior parte delle pazienti.

    Mediante l’applicazione di algoritmi di comportamento dedicati, è stato dimostrato che l’identificazione del linfonodo sentinella risulta corretta e ottimale (mapping bilaterale) in oltre il 90% dei casi ed è predittiva pari al 98% circa.

    La riduzione della complessità chirurgica permetterebbe altresì di affrontare la maggior parte di queste patologie in modo mininvasivo per via laparoscopica, riducendo ulteriormente la morbilità a breve e lungo termine migliorando così la qualità di vita delle pazienti.

    Con lo sviluppo di una rete di collaborazioni con Centri di riferimento americani (Memorial Sloan Kettering di New York e MD Anderson Cancer Center di Houston), dal 2010 questa tecnica è eseguita con successo anche presso la Divisione di Ginecologia dell’Ospedale San Gerardo e a oggi la metodica del linfonodo sentinella è stata eseguita in oltre 100 casi. Fino ad oggi la maggior parte delle esperienze di mapping linfonodale è stata eseguita con un radio-isotopo (Tc99m) associato o meno all’iniezione intraoperatoria di colorante blu. 
    Di recente abbiamo introdotto nella nostra pratica clinica l’uso dell’indocianina verde (ICG) a fluorescenza che rappresenta l’evoluzione migliorata della tecnica del linfonodo sentinella eseguita con radiotracciante Tc99m e blu di metilene, i cui risultati iniziali sono molto confortanti.

    Tale metodica presenta diversi ed importanti vantaggi:
     1) iniezione estremamente semplice e veloce, senza necessità di supporto presso la Medicina Nucleare, essendo eseguita direttamente in sala operatoria dopo induzione dell’anestesia generale.
     2) assenza del rischio legato alla radioattività.
     3) riduzione dei costi ospedalieri.
     4) risultati sovrapponibili alla tecnica con Tc99m con o senza colorante blu.

    L’applicazione di questa metodica apre nuovi e interessanti scenari diagnostico-terapeutici nel trattamento conservativo dei tumori della cervice in stadio iniziale. Infatti, poter escludere con la tecnica del linfonodo sentinella la presenza anche di piccole metastasi (micrometastasi) a livello dei linfonodi regionali che, come dimostrato da alcuni studi recenti, possono influire negativamente sulla prognosi delle pazienti, consentirebbe di pianificare al meglio e con più sicurezza il percorso conservativo per le donne.

    Immagini metodica linfonodo sentinella


     
     
     
     



    Legenda immagini: 
     1) linfoscintigrafia planare e immagini di fusione SPECT/CT con identificazione dei linfonodi sentinella.
     2) isolamento di un linfonodo sentinella colorato di blu;
     3) micrometastasi (< 2 mm di diametro) in un linfonodo sentinella dopo colorazione con citocheratine.
     4) linfonodo sentinella iliaco esterno destro colorato di blu con i suoi linfatici afferenti.
     5) linfonodo sentinella marcato con indocianina verde (ICG) a fluorescenza.

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