Patologia del trofoblasto

  • Patologia del trofoblasto

    Si tratta di un gruppo di patologie che derivano dal tessuto trofoblastico gestazionale e seguono un evento gravidico (gravidanza  a termine, aborto spontaneo, interruzione volontaria di gravidanza,  gravidanza extrauterina, gravidanza non nota).

    Il tessuto trofoblastico ha potere invasivo e si suddivide in 3 sottotipi:

        *CITOTROFOBLASTO: responsabile della proliferazione cellulare

        *SINCIZIOTROFOBLASTO: responsabile della produzione di betaHCG

        *TROFOBLASTO INTERMEDIO: ha caratteristiche di entrambe le due componenti; è responsabile dell’invasione endometriale e dell’impianto

    Le patologie del trofoblasto si suddividono in patologie:

                         -PRE-MALIGNE
                  Mola parziale
                  Mola completa
                          -MALIGNE 
                  Mola invasiva
                  Coriocarcinoma 

                             Tumore trofoblastico del sito placentare

    Classificazione WHO (World Health Organization) della patologia Trofoblastica : 

    Mola idatiforme: parziale, completa, invasiva
                   *Coriocarcinoma
                   *Tumore del sito placentare
                   *Tumore epitelioide trofoblastico (raro)

                  *Tumori trofoblastici vari (exaggerated placental site, nodulo o placca del sito placentare)

    Epidemiologia : 

    L’incidenza della gravidanza molare in Europa e Nord America è di 0,5-1:1000 gravidanze.

    A causa dell’influenza di fattori etnici e abitudini di vita, l’incidenza sale  a 12:1000 gravidanze in Indonesia, India, Turchia e 1-2:1000 gravidanze in Giappone e Cina.

    Fattori di rischio : 

         1.ETA’: sono più a rischio i due estremi della vita riproduttiva (< 15 anni e  > 40 anni)
         2.ETNIA: più a rischio le popolazioni del sud-est asiatico 
        3.STORIA OSTETRICA E RIPRODUTTIVA: il rischio è minore se la paziente ha avuto una precedente gravidanza a termine, maggiore se ha avuto un precedente aborto. Il rischio di ricorrenza in caso di pregressa mola è del 0.6 – 2.6 %.
        4.DIETA: un deficit proteico e di vitamina A determina un aumento dell’incidenza di patologia molare nelle donne di classi sociali basse nei paesi in via di sviluppo.

       5.FATTORI CONTROVERSI oggetto di studio: FUMO, INFEZIONI, UTILIZZO DI CONTRACCETTIVI ORALI.

    La mola datiforme completa : 

    Il tessuto molare è caratterizzato dall’assenza di tessuti fetali; all’ecografia è spesso visibile in cavità uterina  materiale vescicolare disorganizzato, ma non sono mai visibili il sacco gestazionale, il sacco vitellino e l’embrione.

    A livello genetico, il materiale è caratterizzato da un corredo cromosomico DIPLOIDE di tipo femminile (46 XX).  



















    L’errore genetico è determinato da uno spermatozoo che feconda un ovocita vuoto (che ha perso il suo patrimonio cromosomico) e duplica il suo genoma, ricostruendo i 46 cromosomi ma tutti di origine paterna.

    La mola idatiforme parziale : 
    Il tessuto molare è caratterizzato dalla presenza di tessuti fetali; all’ecografia è possibile visualizzare il sacco gestazionale con sacco vitellino ed embrione dotato di attività cardiaca, spesso concomitanti alla presenza di materiale vescicolare. In caso di aborto molto precoce oppure di diagnosi ecografico dopo aborto avvenuto da molti giorni, può venire ecograficamente visualizzato solo materiale endocavitario disorganizzato, senza chiaramente riconoscere i tessuti fetali.
    A livello genetico, il materiale è caratterizzato da un corredo cromosomico TRIPLOIDE (69 XXX oppure 69 XXY).














    L’errore genetico è determinato da due spermatozoi che fecondano la stessa cellula uovo, costituendo una cellula triploide.

    Terapia : 
    La terapia primaria della patologia molare è l’isterosuzione, procedimento che consente anche la diagnosi istologica. L’isterosuzione deve essere unica e mai ripetuta, a meno che la prima revisione non sia stata completa e sia ancora presente materiale endocavitario.

    In caso di mancata involuzione uterina e rialzo della HCG dopo la prima isterosuzione, NON ripetere la revisione uterina in quanto questi fattori possono indicare una MOLA INVASIVA o PERSISTENTE oppure una patologia trofoblastica MALIGNA. 

    Dopo l’isterosuzione la paziente esegue dosaggio settimanale delle HCG fino a negativizzazione (3 valori consecutivi negativi) ed entra in monitoraggio.
    Oltre all’isterosuzione può essere necessaria una terapia farmacologica (uno o più farmaci) se:

           1. Plateau dei livelli di HCG rilevati nell’arco di 3 settimane
           2.Aumento di almeno il 10% dei livelli sierici di HCG in prelievi consecutivi nel’arco di 2 settimane
           3.Livelli sierici di HCG > 20.000 mUI/ml dopo 4 settimane dall’isterosuzione
           4.Diagnosi istologica di Coriocarcinoma
           5.Livelli sierici di HCG dosabili dopo 6 mesi dall’isterosuzione (Criteri FIGO 2000).

    Per definire a quale trattamento indirizzare la paziente, è opportuno calcolare lo SCORE PROGNOSTICO che considera caratteristiche ciniche, biochimiche ed anamnestiche per stratificare le patologie molari in Basso rischio (score ≤ 6) o Alto rischio (score > 7).

    Score prognostico : 

                Punti  à

    0

    1

    2

    4

    ETA’

    <39

    >39

     

     

    GRAVIDANZA DA CUI HA ORIGINATO LA PATOLOGIA

    Mola

    Aborto

    Gravidanza misconosciuta

    Gravidanza a termine

     

    MESI DALLA DIAGNOSI

    <4

    4-7

    7-12

    >12

    LIVELLO HCG

    10^3

    10^3-10^4

    10^4-10^5

    >10^5

    NUMERO METASTASI

    0

    1-4

    5-8

    >8

    SITO METASTASI

    Polmone

    Vagina

    Milza

    Rene

    Tratto gastrointestinale

    Cervello

    Fegato

    MASSA MAGGIORE (incluso volume uterino)

    Non definita

    <3 cm

    3-5 cm

    >5 cm

    PRECEDENTE CHEMIOTERAPIA

    nessuna

     

    Singolo farmaco

    Polichemioterapia


    Schemi chemioterapici per patologiamolare basso rischio :

    METHOTREXATE 50 mg IM giorno 1, 3, 5, 7, alternato ad acido folico 15 mg giorno 2, 4, 6, 8 fino a negativizzazione HCG e 3 cicli con HCG negative.
    Intervallo tra i cicli: ripetere al giorno 15.

         1.ACTINOMININA-D 0.5 mg ev giorni 1-5, ripetere il giorno 15. Continuare fino a negativizzazione HCG + 3 cicli con HCG negative.

    Schemi chemioterapici per patologiamolare alto rischio : 

    1.I linea à EMA-CO secondo schema :                                    
        EMA:   Actinomicina  0,5 mg               giorno 1,2

                   Etoposide 100 mg/mq               giorno 1,2

                   Methotrexate 300 mg/mq          giorno 1

                  Acido folico 7,5 mg                   ogni 12 h per 4 dosi iniziando 24 h dopo il Methotrexate

    CO:        Vincristina 1 mg/mq                   giorno 7

                  Ciclofosfamide 600 mg/mq         giorno 7

    (EMA alternato a CO ogni 6-10 giorni; continuare fino ad HG negative + 6 settimane con HCG negative)

     2. II linea per le pazienti resistenti à EMA-EP:

            EMA:  Actinomicina  0,5 mg           giorno 1,2

            Etoposide 100 mg/mq                     giorno 1,2

           Methotrexate 300 mg/mq                giorno 1

          Acido folico 7,5 mg                         ogni 12 h per 4 dosi iniziando 24 h dopo il Methotrexate

           EP: Etoposide 100 mg/mq               giorno 7

                Cisplatino 75 mg/mq                   giorno 7

    (EMA alternato a EP ogni 6-10 giorni; continuare fino ad HG negative + 6 settimane con HCG negative)

    Monitoraggio a lungo termine : 
    Nella patologia molare monitorare HCG 1 volta/settimana fino a 3 valori consecutivi negativi, successivamente monitorare le HCG 1 volta/mese per 3 mesi in caso di mola parziale  e 1 colta/mese per 6 mesi nel caso della mola completa; utile dosare le HCG SEMPRE NELLO SPESSO LABORATORIO ANALISI.
    Astenersi dalla ricerca di prole per 6 mesi. In caso di gravidanza consigliato dosaggio HCG dopo 3 e dopo 6 settimane dal parto.

    Servizi offerti alla paziente con patologia trofoblastica nell’ambulatorio di patologia neoplastica in età fertile dell’ospedale San Gerardo : 
    Il nostro Ambulatorio di Patologia Neoplastica in Età Fertile prende in carico sia pazienti con sospetto ecografico di mola idatiforme, sia pazienti che vengono riferite da altri centri dopo isterosuzione con diagnosi istologica di patologia trofoblastica. 

    Data la relativa rarità della patologia, dopo diagnosi istologica di patologia trofoblastica, sarebbe bene inviare la paziente presso un centro di riferimento prima di intraprendere qualsiasi chemioterapia e, soprattutto, astenersi dal sottoporre la donna ad una seconda isterosuzione.

    Alla paziente viene offerto un counselling in merito al gestione della patologia e viene steso un piano di monitoraggio clinico, biochimico e strumentale oltre a venir proposto un supporto da parte di una psicologa che si occupa in modo dedicato di quelle donne a cui viene fatta una diagnosi tumore in età fertile, accompagnandole lungo il percorso diagnostico e terapeutico. Incontri su richiesta sono previsti anche durante il monitoraggio post-trattamento.

    Dopo la guarigione, la paziente può rimanere in carico all’ambulatorio così da poter effettuare presso il nostro centro tutti i successivi controlli ginecologici potendosi affidare ad un equipe di specialisti che conoscano in maniera approfondita la patologia e la storia della paziente.
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