Tecnica del linfonodo sentinella

  • Tumore della cervice uterina

    Epidemiologia : 
    Il carcinoma della cervice uterina (o tumore della portio) è una delle neoplasie più frequenti nelle donne sotto i 50 anni. Ogni anno ne vengono colpite circa 3500 donne in Italia e circa 500000 nel mondo. Grazie all’introduzione e alla diffusione del pap test come metodica di screening, attualmente l’incidenza è in diminuzione nei paesi ad alto sviluppo socio-economico mentre è ancora molto frequente nei paesi più poveri. Il pap test rappresenta uno strumento di prevenzione fondamentale perchè permette di diagnosticare le lesioni pre-cancerose e di trattarle prima che progrediscano verso la forma tumorale invasiva. Gran parte delle neoplasie invasive viene infatti diagnosticata in donne mai sottoposte al papt est. Secondo i dati ISTAT, dopo 50 anni dall’inizio dei programmi di screening basati sul pap test, si registra una riduzione dei nuovi casi e della mortalità di quasi il 70% nella fascia di donne tra 20 e 54 anni. 

    Cause : 
    L’infezione persistente da papilloma virus umano (HPV) è la causa necessaria per lo sviluppo del tumore della cervice uterina. La sola infezione virale non è però sufficiente a causare il tumore: altre condizioni, o “cofattori”, concorrono allo sviluppo della malattia. Alcuni di questi sono noti ed evitabili, come ad esempio il fumo di sigarette, mentre altri sono legati alle caratteristiche proprie di ogni persona.

    Sintomi : 
    Uno dei primi sintomi di un tumore al collo dell’utero, anche in fase iniziale, è un sanguinamento vaginale anomalo che puo’ manifestarsi dopo i rapporti sessuali, in menopausa o tra una mestruazione e l’altra nelle donne in età fertile. Questo sintomo, sebbene spesso correli anche con condizioni benigne, non deve essere mai sottovalutato. Con il progredire della malattia si possono presentare perdite vaginali maleodoranti e, in conseguenza dell’interessamento degli organi circostanti, dolore pelvico o lombare importante. Solitamente i sintomi si manifestano quando il tumore ha assunto caratteristiche di invasività e per questo motivo è fondamentale eseguire regolarmente il pap test per diagnosticare la malattia quando ancora non ha dato nessun disturbo. 

    La diagnosi e la stadiazione : 
     Dopo il risultato positivo di un pap test è necessario sottoporsi ad un esame diagnostico di secondo livello: la colposcopia. Con questo esame è possibile visualizzare alterazioni sul collo dell’utero che non sono visibili ad occhio nudo ed effettuare un piccolo prelievo di tessuto, la biopsia, per conoscere la natura della lesione. Quando il tumore è più voluminoso è possibile diagnosticarlo durante la sola visita ginecologica. Anche in questo caso è necessario confermare il sospetto con un prelievo bioptico. Dopo la conferma di tumore invasivo la paziente viene sottoposta ad alcuni esami che sono necessari per “stadiare” la malattia ovvero comprendere se e quanto il tumore abbia infiltrato i tessuti circostanti o dato metastasi a distanza. In base alla stadiazione e alle caratteristiche della paziente (età, desiderio di conservare la fertilità, presenza di altre malattie concomitanti) viene deciso il trattamento. 

    Il trattamento : 
    Il trattamento deve essere modulato sulle caratteristiche del tumore ma, sopratutto della paziente. Per questo motivo, dopo aver accuratemente stadiato la malattia, è compito del ginecologo presentare e spiegare nel dettaglio le possibili opzioni terapeutiche in modo che il percorso di cura possa essere affrontato in maniera consapevole. Quando il tumore viene diagnosticato allo stadio preinvasivo o microinvasivo la conizzazione cervicale, mediante ansa diatermica (LEEP) o la conizzazione laser rappresentano il trattamento di prima scelta. La diffusione del tumore avviene coinvolgendo i tessuti circostanti (vagina e utero) e, attraverso la via linfatica, i linfonodi regionali. Le metastasi a distanza sono invece più rare e tardive. Le pazienti con una malattia in stadio iniziale possono essere trattate con l’isterectomia radicale e l’asportazione dei linfonodi pelvici.

     La percentuale di cura a 5 anni è dell’85-90%. Risultati analoghi sono ottenuti anche con il trattamento radiochemioterapico concomitante in quelle donne che non possone essere sottoposte a chirurgia. In alternativa nella donna giovane che desidera mantenere la possibilità di avere figli puo’ essere valutata un opzione che permetta la conservazione dell’utero ma nello stesso tempo garantisca una cura efficace del tumore. 

    Queste opzioni sono spiegate più dettagliatamente nella sezione “conservare la fertilità”. Per le pazienti con una malattia in stadio avanzato, il trattamento di scelta è rappresentato dalla radioterapia combinata ad una chemioterapia radiosensibilizzante. Tanto più è grande il tumore tanto più è probabile che siano presenti metastasi ai linfonodi.

     Prima di iniziare il trattamento puo’ essere eseguito un intervento di linfoadenectomia per valutare l’interessamento linfonodale e, nel caso di metastasi linfonodali, la radioterapia puo’ essere estesa ad un area maggiore. Nel nostro centro, come in altri centri in Italia e nel mondo, alla paziente con tumore del collo dell’utero localmente avanzato, in alternativa al trattamento standard chemio-radioterapico, viene proposto una chemioterapia neoadiuvante (che facilita) e precede la chirurgia.

     La scelta di questo tipo di trattamento è legata allo stadio della malattia, alla status linfonodale e all’età della paziente. Il cisplatino, l’ifosfamide e ol paclitaxel sono farmaci i più attivi.
  • Tecnica del linfonodo sentinella

    Come dimostrato per i tumori della mammella e i melanomi cutanei, anche in ambito ginecologico esiste ormai un’ampia esperienza scientifica che nel corso dell’ultimo decennio ha dimostrato l’efficacia della tecnica d’identificazione del linfonodo sentinella nel trattamento del tumore endometriale e della cervice uterina in stadio iniziale.

    Tale tecnica trova il suo razionale fisiopatologico secondo cui la diffusione delle cellule tumorali dal focolaio primitivo, diffondono ai linfonodi secondo uno schema progressivo dalla stazione più vicina a quella più lontana, senza salto di stazione.

    Pertanto asportando il linfonodo sentinella si potrebbe, con ragionevolmente certezza, avere informazioni sullo stato di tutta la catena linfonodale, mantenendo  elevati standard oncologi e riducendo al minimo le morbosità associate alla linfoadenectomia, che in futuro potrà essere evitata alla maggior parte delle pazienti.

    Mediante l’applicazione di algoritmi di comportamento dedicati, è stato dimostrato che l’identificazione del linfonodo sentinella risulta corretta e ottimale (mapping bilaterale) in oltre il 90% dei casi ed è predittiva pari al 98% circa.

    La riduzione della complessità chirurgica permetterebbe altresì di affrontare la maggior parte di queste patologie in modo mininvasivo per via laparoscopica, riducendo ulteriormente la morbilità a breve e lungo termine migliorando così la qualità di vita delle pazienti.

    Con lo sviluppo di una rete di collaborazioni con Centri di riferimento americani (Memorial Sloan Kettering di New York e MD Anderson Cancer Center di Houston), dal 2010 questa tecnica è eseguita con successo anche presso la Divisione di Ginecologia dell’Ospedale San Gerardo e a oggi la metodica del linfonodo sentinella è stata eseguita in oltre 100 casi. Fino ad oggi la maggior parte delle esperienze di mapping linfonodale è stata eseguita con un radio-isotopo (Tc99m) associato o meno all’iniezione intraoperatoria di colorante blu. 
    Di recente abbiamo introdotto nella nostra pratica clinica l’uso dell’indocianina verde (ICG) a fluorescenza che rappresenta l’evoluzione migliorata della tecnica del linfonodo sentinella eseguita con radiotracciante Tc99m e blu di metilene, i cui risultati iniziali sono molto confortanti.

    Tale metodica presenta diversi ed importanti vantaggi:
     1) iniezione estremamente semplice e veloce, senza necessità di supporto presso la Medicina Nucleare, essendo eseguita direttamente in sala operatoria dopo induzione dell’anestesia generale.
     2) assenza del rischio legato alla radioattività.
     3) riduzione dei costi ospedalieri.
     4) risultati sovrapponibili alla tecnica con Tc99m con o senza colorante blu.

    L’applicazione di questa metodica apre nuovi e interessanti scenari diagnostico-terapeutici nel trattamento conservativo dei tumori della cervice in stadio iniziale. Infatti, poter escludere con la tecnica del linfonodo sentinella la presenza anche di piccole metastasi (micrometastasi) a livello dei linfonodi regionali che, come dimostrato da alcuni studi recenti, possono influire negativamente sulla prognosi delle pazienti, consentirebbe di pianificare al meglio e con più sicurezza il percorso conservativo per le donne.

    Immagini metodica linfonodo sentinella


     
     
     
     



    Legenda immagini: 
     1) linfoscintigrafia planare e immagini di fusione SPECT/CT con identificazione dei linfonodi sentinella.
     2) isolamento di un linfonodo sentinella colorato di blu;
     3) micrometastasi (< 2 mm di diametro) in un linfonodo sentinella dopo colorazione con citocheratine.
     4) linfonodo sentinella iliaco esterno destro colorato di blu con i suoi linfatici afferenti.
     5) linfonodo sentinella marcato con indocianina verde (ICG) a fluorescenza.

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